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Prénom et nom | First and last name

First

Last

Adresse | Address

City

State/Province

Zip/Postal

Country

Numéro de téléphone | Phone number

Courriel | Email

Nom du produit | Product name

Date d’achat du produit | Product purchase date

Où avez-vous acheté le produit ? | Where did you buy the product?

Quel est le numéro de lot ? (voir sur l’étiquette du code QR) | What is the batch number? (found on the QR code label)

Êtes-vous satisfait de votre achat ? | Are you satisfied with your purchase?

Pas du tout satisfait à Très satisfait | Not at all satisfied to Very satisfied

Dans quel état était la boîte lors de la réception ? | What was the condition of the box upon receipt?

Très mauvais état à Très bon état | Very poor condition to Very good condition

S’il y a un bris, précisez | If broken, please specify

Avez-vous effectué l’installation du produit vous-même ? | Did you install the product yourself?

Oui

Non

Si oui, comment s’est passée l’installation ? | If so, how did the installation go?

Êtes-vous satisfait du service reçu ? | Are you satisfied with the service received?

Pas du tout satisfait à Très satisfait | Not at all satisfied to Very satisfied